https://youtu.be/v1t2tXQisdI
제가 사고에 관해 영상을 올리는 이유는
안전을 책임지는 엔지니어 입장에서
기술적 또는 제도적으로 잘못된 부분에 대해
논의하고 개선해 나아가고자 함입니다.
모든 사고에는 기술적 요소가 포함되어있고
기술적요소의 최종 책임자는 결국 엔지니어입니다.
스위스 치즈 모델은 여러장의 치즈가 있지만
사고는 불행하게도 여러장의 치즈 구멍이 모두 맞아
그대로 통과한다는 것입니다.
엔지니어들은 문제점을 분석하고 또 한장의 치즈를 추가해서
사고를 막는 역할을 합니다.
그래서 사고로 부터 반성하고 개선점을 찾으려는 노력이 필요합니다.
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